Manejo nutricional en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) puede conducir al desarrollo de un estado de malnutrición proteica, energética o ambas. La EII engloba a la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU), así como aquellas formas de colitis indeterminadas. La EC presenta mayor incidencia de trastornos nutricionales que la CU por su afectación discontínua, en brotes y mayor frecuencia de complicaciones. La nutrición es fundamental en el manejo de cualquier forma de EII, ya que puede inducir remisión clínica-histológica en el primer brote, mantener la situación de remisión y prevenir recaídas, así como contribuir a un mejor estado nutricional y desarrollo pondo-estatural en población pediátrica.
El manejo nutricional en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es uno de los pilares fundamentales del tratamiento. La EII engloba a la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU), así como aquellas formas de colitis indeterminadas. En España la incidencia de la EC es de 5,5 por cada 100.000 habitantes/año,y la de CU es de 8 por cada 100.000 habitantes/año. El registro pediátrico español refiere un aumento de incidencia en los últimos veinticinco años de 2,51 casos por 100.000 habitantes y año, en pacientes menores de 18 años hasta el año 2010. La malnutrición calórico proteica así como la deficiencia de nutrientes no energéticos (electrolitos, vitaminas y minerales) es elevada en ambas entidades, aunque más frecuente en la enfermedad de Crohn, y se observa sobre todo durante las exacerbaciones y brotes de la enfermedad. Cuanto mayor es la extensión, la gravedad del brote, número de brotes, duración de la evolución y la presencia de complicaciones como estenosis o resecciones, mayor es la incidencia de malnutrición y déficit de nutrientes.
Existen diferentes mecanismos que contribuyen a la malnutrición en la enfermedad inflamatoria intestinal:
1. Disminución de la ingesta calórica, por anorexia, dolor abdominal, gastritis, vómitos, náuseas y miedo a la aparición/empeoramiento de los síntomas GI.
2. Pérdidas enterales aumentadas por diarrea, malabsorción, hematoquecia y presencia de lesiones perianales y ileo-colónicas.
3. Malabsorción (link to ‘malabsorción’ in Pediatria-HCP) de proteínas y micronutrientes por aumento de permeabilidad intestinal.
4. Aumento de los requerimientos energéticos por brote clínico, complicaciones quirúrgicas (resección intestinal y cirugía, estenosis y abscesos) infecciones intercurrentes, administración de corticoides, terapia inmunosupresora, biológica y antibióticos de amplio espectro.
5. Déficit de micronutrientes de causa multifactorial (vitaminas liposolubles, vitamina B12 y folato, hierro, calcio, magnesio, y fósforo así como zinc, selenio y cobre).
La nutrición enteral (NE) es fundamental tanto como apoyo en los brotes de enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa, así como, en el tratamiento primario en la EC pediátrica durante los brotes.
En la EC el uso de nutrición enteral ha demostrado que puede inducir remisión clínico-histológica, mantener remisión y prevenir recaídas, así como contribuir a mejorar el estado nutricional y el desarrollo pondo-estatural en el niño. El tratamiento con NE a base de dietas poliméricas ha mostrado ser eficaz en el control de la inflamación y en la mejoraclara de los parámetros nutricionales. Se han implicado diferentes mecanismos como el reposo intestinal, la disminución del contacto con antígenos, la modulación de la flora intestinal y la modificación de la respuesta inflamatoria en la acción de la nutrición sobre el control de la enfermedad.
Existen diferentes modalidades en cuanto a la administración de nutrición enteral en la enfermedad de Crohn: nutrición enteral exclusiva (NEE: dieta enteral exclusiva durante un período no inferior a 6-8 semanas para inducción de remisión durante brote en población pediátrica) y soporte nutricional, para mantenimiento de remisión y recuperación de malnutrición o en caso de ingesta oral insuficiente. La NEE ha demostrado ser efectiva para inducir la remisión clínica en niños afectados de EC con tasas de respuesta cercana al 80%, tan eficaz como los corticoides, pero sin sus efectos secundarios.
El manejo nutricional de la enfermedad intestinal inflamatoria contempla básicamente 3 elementos:
1) el tratamiento primario con nutrición enteral para inducir la remisión del brote de actividad en laEC.
2) el tratamiento dietético y el tratamiento nutricional para mantener o restaurar el estado nutricional y;
3) la vigilancia del estado nutricional en los pacientes con CU y EC, por tratarse de enfermedades que confieren riesgo elevado de desnutrición;
En el caso del tratamiento primario, la NE está indicada en la EC con un brote inicial leve-moderado, primer episodio, afectación del íleon terminal y del colon ascendente, en la edad pediátrica, cuando exista importante afectación nutricional, retraso puberal o de crecimiento, ausencia de enfermedad perianal y rechazo a la toma de corticoides.
La nutrición enteral no está indicada como tratamiento primario para inducir la remisión de la EII en colitis ulcerosa, EC con afectaciónpancólica o en otros territorios digestivos, enfermedad perianal,fístulas de alto débito, fiebre con afectación general, mala tolerancia digestiva (vómitos)y EC complicada (artritis, eritemanodoso).
La utilización de fórmulas poliméricas estándar frente a fórmulas específicas para enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
Recientes estudios en España demuestran que las fórmulas específicas enriquecidas en TGFβ2 para tratamiento nutricional de la EII son las más empleadas. El factor transformador del crecimiento (TGFβ2) es una citoquina presente de forma natural en la leche con actividad inmunomoduladora de la mucosa. Las fórmulas enterales enriquecidas con TGFβ2 han demostrado en estudios no controlados que contribuyen a inducir la remisión del brote de enfermedad de Crohn y a controlar la inflamación, promueven la curación de la mucosa, mejoran el estado nutricional, lo que favorece el crecimiento del niño, e incrementa la densidad ósea y la masa muscular 8-10.
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